網膜剥離って何?

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網膜剥離って何?
 

 眼の構造について教えて下さい。
 
 目は眼球と視神経、それに眼球周囲の付属器からできていますが、「見る」という目にとって基本的な役目は、眼球と視神経が担っています。

 目を正面からみると、上まぶたと下まぶたの間に黒目と白目がみえます。おおまかに黒目が「角膜」、白目が「結膜」と「強膜」ですが、白目の白は透明な結膜の後ろに存在する強膜の色です。まぶたの裏側も結膜で、白目の部分を眼球結膜、まぶたの裏側を眼瞼結膜といいます。また黒目をよく見ると真ん中は真っ黒で、まわりが茶色になっています。

 この茶色の部分(茶目)は透明な角膜をとおして「虹彩」が見えているのです。真っ黒な黒目の部分を「瞳孔」といい、透明な角膜のうしろに水晶体や硝子体が存在するのですが、やはり透明なのでふつうの状態で見ることはできません。眼球のなかはカメラのなかと同じに真っ暗です。

 この目を断面図で見てみましょう。眼球の直径は約2.5cmあります。眼球の一番外側の膜は、前の部分を角膜、それより後ろの部分を強膜といいます。角膜は透明な薄い(厚さ5mm)膜で、強膜は白くて丈夫な膜です。

 虹彩は角膜のうしろ、「水晶体」の手前にあります。水晶体をぐるっと取り囲んで、瞳孔を大きくしたり小さくしたりして目に入る光の量を調節しています。角膜と虹彩の間を「前房」といい、「前房水」という液体で満たされています。前房水は角膜や虹彩に栄養を与え、またその量によって眼圧(眼の硬さ)が調整されます。

 「水晶体」は厚みを変化させることで瞳孔から入ってきた光を屈折して、網膜に映る像のピントを調節します。水晶体は生まれたてはとても透明できれいなクリスタルレンズのようですが、年をとるにしたがって誰でも黄色く濁ってきます。

 「硝子体」は眼のなかみの大部分を占める玉子の白身のようなものです。生まれてきたときには均一にどろどろしていますが、年をとるにしたがってどろどろした部分とさらさらと液化した部分に分離してきます。

 「網膜」は眼球の内側を半分以上覆っていて、角膜から入って水晶体、硝子体を通ってきた光を感じて脳に伝える役目をしています。突き当たりの部分を「視神経乳頭」といい、網膜からの情報はここから脳に伝わります。

 眼球壁の一番外側の強膜と内側の網膜の間には「脈絡膜」という血管に富んだ組織があって、網膜に栄養を与えています。また色素が多く、虹彩とともに光の散乱を防ぐ役目もしています。

 
 網膜ってどんなものですか?
 網膜はカメラでいうとフィルムの役目をしています。外から入った光は、角膜を通り水晶体、硝子体を通って網膜に映し出されます。映し出された像は視神経を通って脳に伝わり、そこで「見えた」と認識されます。

 網膜の真ん中に白っぽくみえるのが「視神経乳頭」で脳に通じている視神経や血管の出入り口です。その真横に黒っぽくみえるのは「黄斑部」といって視力にとって大切なところです。

 1.2とか1.0という視力はここでしか得られなくて、ここをはずれると0.1以下の視力になってしまいます。

 それでは網膜は黄斑部以外は必要ないかというとそんなことはなくて、黄斑部以外の広い部分はものの動きとか、明るい暗いの感じ、暗いところでの感度などを担っています。

 網膜の端(水晶体に近い方)はギザギザになっているので「鋸状縁」と呼ばれています。普通の眼底写真では突き当たりの部分を中心にある程度の網膜しか写りません。網膜剥離は写真にとりにくい端の方に起こりやすいのです。

 網膜を断面図でみると厚さはおよそ250ミクロンから300ミクロンで、一番薄い黄斑部は50ミクロンくらいしかありません。その上、網膜は10層から成っていて、10層のうち9層を占める神経網膜層と残りの色素上皮細胞層の二つに分けられます。
 「網膜剥離」って、どういう病気ですか?
 網膜に孔があき、眼球の中の水分が 、その孔から網膜のうしろに廻り込んで網膜を剥がしてしまう病気です。

 そのまま何もせず放置すれば、網膜は全部剥がれて失明してしまいます。また 、長い間剥がれたままにしておくと網膜の細胞は死んでしまいますから、たとえ剥離がなおっても十分な視力を回復することが出来ません。

 網膜に孔があく原因は不明ですが、加齢、打撲、強度近視などが誘因と考えられています。

 このように網膜に孔があいておきる網膜剥離を「裂孔原性網膜剥離」といいますが、糖尿病網膜症などによっておこる牽引性網膜剥離、炎症などによっておこる滲出性網膜剥離のように裂孔がないのに網膜が剥がれることもあります。

 網膜剥離の英文表記は、a detached retina または retina detachment です。海外で診察をお受けになる際にお使い下さい。

 初期症状は?
 飛蚊症(ひぶんしょう:実際はないのに目の前に虫が飛んでいるように見える)、光視症(こうししょう :実際はないのに光が見える)を生じることが多いです。

 特に、ある日突然生ずる突発性の飛蚊症(「何月何日の何時に何をしていたときに」とはっきり記憶している人もいます)は要注意です。剥離が進行すると視野欠損、変視症(ものが歪んで見える)、視力低下など が生じます。

 飛蚊症としての訴え方は様々です。

 例えば、

 ・ 髪の毛が目の前にたれているのかと思って払ったが、取れなかった。
 ・ めがねが汚れているのかと思った。
 ・ 車を運転していたら、フロントグラスに虫がはり付いたように見えた。
 ・ 目の前に急にくもの巣が現れた。 
 ・ 洗面器の中の水に髪の毛が浮いていると思った。


 なお、硝子体(しょうしたい)の変化でも飛蚊症を生じることがあります。この場合は病気ではありませんから、症状がかわらなければあまり心配はありません 。(もちろん眼科専門医の診察をうけて確認してからですが)

 しかし、眼球の大きな部分を占める硝子体が変化すると眼球は少し不安定になるので、病気ではないと言われても、時々、自分で観察してみた方が安心ですね。

 このように網膜剥離の初期症状として痛みはありません。外見の変化も全くありません。あくまで見え方の変化です。両眼では気がつきにくいので、片目をつぶって白い壁などを見て自分で観察してください。

 飛蚊症ってどうして起こるの?
 飛蚊症の多くは硝子体の線維が網膜に影を落とすことによって生じます。加齢などによって後部硝子体剥離がおきると、有形硝子体の線維が影をおとしてはっきりとした飛蚊症を自覚するようになります。

 後部硝子体剥離は、一般的には40代後半から50代、60代に起こることが多のですが、近視が強いと、20代、30代でも起こることがあります。

 また外傷や炎症など目の病気になると後部硝子体剥離が起こりやすいと言われています。しかし後部硝子体剥離の全部がすぐに網膜裂孔や網膜剥離に直結するわけではありません。多くは加齢変化としてそのままの状態でおさまってしまいます。

 急に飛蚊症を自覚したので慌てて眼科に行ったら「後部硝子体剥離が起きただけですね」と言われた方がおられると思いますが、網膜に変化を生じないことも多いのです。しかし 、網膜剥離の初期症状として最も多いのが飛蚊症ということも事実です。

 また、硝子体が網膜を引っ張ってちぎったときに、ちぎれた網膜の部分の血管もいっしょに切れて出血することがあります。また網膜が切れなくても硝子体が網膜の血管 と強く癒着していると、引っ張ったときにやはり出血をおこすことがあります。

 出血はすぐに止まることが多いのですが、血液成分は目の中に溜まってしまいます。硝子体はそのほとんどが水で、その他もコラーゲンとかヒアルロン酸など血液成分とは関係ない物質なので、出血すると吸収されるまでとても時間がかかります。

 従って、この出血は濁りとなって硝子体中に残って網膜に影をおとすので、やはりはっきりした飛蚊症を自覚します。

 診察や検査はどんなことをするのですか?
 必要なのは散瞳(瞳をひろげる)してから行う眼底検査です。目薬をつけて十分瞳が 広がったら暗室で光を入れて診察をします。剥離の原因となる網膜の 孔(裂孔といいます)や剥離は網膜の診察しにくい場所におこることが多いので、医師は立ったり座ったりして上下左右から光を入れて診察します。

 患者さんにも「もっと目をあけて」とか「上を見て、もっと天井を見るように」とか「ずうっと真横を見て」などと要求したりします。

 また角膜の上に診察用のコンタクトレンズを入れて細隙灯顕微鏡で網膜の非常に細かい変化をみます。まぶしくて目をなかなかあけられなかったり、目が疲れて痛くなったりするかもしれませんが、大切な検査なので頑張りましょう。

 一方、眼底検査で使用する散瞳薬の効果は3〜4時間持続します。検査が終了してもしばらくは眩しかったりぼんやりしますが、自然にもとに戻りますから心配ありません。まぶしいのが苦手な人は(特に晴天の日には)サングラスを持参した方が帰宅時に安心です。

 他に視力検査、眼圧検査などの基本的な検査、また眼底写真をとったり眼球の超音波検査をすることもあります。眼底写真の種類によって静脈注射をすることはありますが、それ以外は痛みを伴う検査はありません。

 まれにですが、ごく初期の変化が検査で見つからないこともあるそうです。診察を受けて「大丈夫でしょう」といわれても、症状が進むような気がするとか別の症状がでてきたとき、またはどうしても気になるときには「1週間前に 診てもらったばかりだから」などと思わないで、再度診察を受けてください。

 網膜が剥がれるってどんな時にどんなふうになるの?
 網膜剥離は網膜に裂孔が形成され、硝子体の液化した水がこの裂孔を通って網膜の下に溜まり、網膜が剥がれてくることによって生じます。なお網膜が剥がれるといっても、正確には網膜全部がその後ろにある脈絡膜から剥がれるのではなく、網膜の色素上皮細胞が神経網膜から剥がれるということです。

 人間の体ができる過程で眼球の内側と外側が貼り合わさったところが網膜の色素上皮細胞と神経網膜の間なので、ここはもともと剥がれやすい場所なのでしょう。

 どうして網膜に孔があくかというと、網膜の一部に硝子体がくっついていて網膜を内側に引っ張ってちぎり孔をあけるのです。

 赤ちゃんの硝子体はドロドロした均一な組織なのですが、年をとるに従って 、有形硝子体と液化した硝子体とに分離してきます。

 さらに変性が進むと、網膜から離れて液化した硝子体が目の後部(網膜の側)に溜まります。これを「後部硝子体剥離」といいますが、この時、網膜と硝子体が強く 癒着している部分があると、(その部分の網膜が)硝子体に引っ張られて裂孔になってしまいます。

 そして網膜側に移動していた液化硝子体が、その裂孔から網膜の裏に入り込んで網膜を剥がしてしまうのです。

 そのため、網膜を剥がれたままにしておくと栄養が届かなくなり、視細胞は死んでしまいます。視細胞は、脳の細胞と同じで一度死んでしまうと再生することはありませんから、視力を失ってしまう ことになります。

 網膜剥離の手術ってどんなことをするのでしょう?
 網膜剥離の治療は 、必ず手術が必要です。薬物療法などの内科的治療法はありません。

 手術の目的は、第一に、この病気は網膜に孔があいているのが原因ですから、すべての孔を捜して確実にふさぐこと。

 第二に、剥がれた網膜、正確には神経網膜と色素上皮細胞との間にできた隙間をくっつけて剥がれない状態にすることにあります。

 現在一般に行われている手術法は「強膜バックリング術」と、 近年、広く行われるようになった「硝子体切除術」です。

 バックリング術は、まず裂孔がある網膜の外側にあたる強膜にシリコンを縫いつけます。すると強膜は内側に凹んで網膜の裂孔の部分を押し付けます。そこで眼球に鉢巻をするようにシリコンバンドを1周させて縛ります。

 眼球は形が変わって眼内の圧力が上がりますから、強膜側から剥がれた網膜の隙間に針を刺すと、そこにあった水分は外に出ていって隙間はなくなり、網膜はもとの位置に戻ります。

 そこで2度と剥がれないように網膜裂孔の周囲にレーザー光凝固、冷凍凝固、ジアテルミー凝固などで火傷や凍傷をおこすことで瘢痕をつくり、網膜をしっかり 定着させるのです。

 次に硝子体切除術です。バックリング術は眼球の後ろ側の強膜から行いますが、硝子体切除術は眼球の前の方から行います。

 大変細かい作業なので必ず顕微鏡下で角膜側から眼底をみながら、目の中に入れた道具で硝子体をどんどん切除していきます。

 硝子体を取り去った後、網膜に孔をあけて、その下に溜まっている水を吸い出し、同時に空気を入れて網膜を眼底に押し付けます。

 孔のまわりはレーザーで焼き付けて固め、眼内にガスを入れて網膜を押さえつけます。術後はガスが網膜を後ろに押さえつけることができるよう、うつ伏せの状態で 過ごすことになります。

 硝子体手術が登場して網膜剥離の治療は飛躍的に進歩しました。

 どちらの手術を選ぶかは、裂孔の位置や大きさ、剥離の程度や範囲などを考慮して決めますが、重症の網膜剥離、また再手術の場合は硝子体切除術で治療することが多いようです。

 レーザー治療はどんなときにするの?
 網膜剥離の手術の時に用いるレーザーの他に、単独でレーザー治療を行うことがあります。レーザー療法は網膜剥離だけでなく、糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症、黄斑変性症などの眼底疾患や、閉塞隅角緑内障などの治療に用いられ、現在眼科治療をする上でなくてはならない存在になっています。

 網膜剥離関連で単独にレーザー治療をおこなうのは、網膜に裂孔ができたけれどまだ網膜が剥がれていない場合です。角膜側から網膜の裂孔の周囲にレーザー光をあて、網膜とその下の組織を癒着させて剥離に発展させないようにするのです。

 単独のレーザー療法は外来でできますから入院の必要がありません。放置すれば剥離に発展することが多い網膜裂孔をこの時点でつかまえることができれば、術後も2〜3度の外来通院ですむことが多いのです。ただ裂孔周囲を補強しただけというわけですから、定期検診や自己観察 が必要になります。
 退院後の生活について
 原則として手術前の生活が可能です。退院直後は散瞳したままの状態が続きますし、見え方が以前と違う場合もあるので、少しずつもとの生活に戻ってください。ただし直達性の眼外傷(目に直接ものがぶつかること、特にボールや人の手など曲線のあるものが危険)は避けましょう。

 また手術した部分はなおっても網膜のほかの部分または反対側の目にもおこる可能性があるので、早期発見・早期治療に努める必要があります。

 そのためには、まず定期検査が必要です。退院後しばらくは主治医の指示通りに、落ち着いてきたら半年か1年に1回受けられれば理想的です。また定期検診を受けていてもいなくても、(受けていない人は特に)見え方に関して変化がないかを自分で (片目ずつ)確認することが大切です。

 手足の筋肉などと同様、目も使わなければいいというものではありません。回復した視力を使って十分生活を楽しんでください。
 網膜剥離の予後は?
 早期発見・早期治療ができれば発病前とほぼ同様に視機能は回復します。ただし剥離した部位や程度、術式によって、視力がおちたりゆがみが残ったり、近視の度が進んだりすることもあります。

 手術前に黄斑部(網膜の一部で、視力の一番良い場所)まで剥離が及んでいると、解剖学的に剥離はなおっても視力がもとどおり回復しないこともあります。

 網膜剥離を放置すると網膜はどんどん剥がれてきます。するとそれまで神経網膜に押さえつけられていた形の色素上皮細胞が目の中で自由に動き回って増殖し始めます。

 この細胞はどんどん増殖して網膜同士が引っ張り合う膜を作ったり、網膜の上に膜が張りついて皺を作ったりして、網膜をくちゃくちゃにしてしまいます。

 この状態を「増殖硝子体網膜症(PVR)」といいますが、治療が大変難しく硝子体手術でしか治せません。そして何とか解剖学的に治癒しても視力の回復が十分とはいかないことも多いのです。

 PVRになる前に、また視力にとって大切な黄斑部の網膜が剥がれる前に適切な治療を受ければ視力の確保もできるし、予後の悪い病気ではありません。

 ただ、裂孔原性網膜剥離は人口1万人に対して年に1人起きるといわれていますが、再発もめずらしいものではありません。再発というのは前回手術をした部分が再剥離することもありますが、それ以上に網膜の他の部分に裂孔が形成されて剥離がおきたり、反対側の目にもおこることがあります。

 また家族性滲出性硝子体網膜症などという遺伝性をもつ特殊なタイプもありますが、普通の裂孔原性網膜剥離でも親子や兄弟でおこることがあります。近眼などと同じように体質が似るのでしょうか。再発の場合も初期症状は全く同じです。
    
 「網膜剥離友の会」が発足した40年程前は、網膜剥離は失明することもある病気として恐れられてきましたが、今では施設によっては100%近く、90%以上は治る病気です。

 しかしこの場合の治るということは解剖学的に網膜が復位することです。もと通りの視力を獲得するためには、早期発見早期治療が何よりも大切です。

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